美國(guó)費(fèi)城煉油廠爆炸事故探討 是什么打敗了過(guò)程安全？

美國(guó)費(fèi)城當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月21日凌晨，擁有150年歷史的費(fèi)城能源解決方案煉油廠（Philadelphia Energy Solutions Refinery, PES）發(fā)生爆炸。該煉油廠是美國(guó)東海岸最大、歷史最悠久的煉油廠，偌大的煉油廠頓時(shí)變成了一片火海。目前已知至少有5人受傷。其中1名是消防員，另外4人是煉油廠工人。

據(jù)費(fèi)城當(dāng)?shù)孛襟wNBC10報(bào)道，該煉油廠兩周前，即2019年6月10日發(fā)生過(guò)一次火災(zāi)，但是當(dāng)時(shí)規(guī)模較小，無(wú)人傷亡，起火原因沒(méi)有被公布。

再往前追溯，該公司也先后發(fā)生了數(shù)起著火或者爆炸事故。

2015年1月10日，該煉油廠發(fā)言人自稱因“操作問(wèn)題”導(dǎo)致發(fā)生一起嚴(yán)重的燃燒和濃煙事故。在一個(gè)月之后，即2015年2月20日，該煉油廠的尾氣放空塔出現(xiàn)明火燃燒，排出大量濃煙并引起了周圍群眾的恐慌。同一年，2015年5月22日，該公司又一次發(fā)生大火。

那么，在美國(guó)如此嚴(yán)格的法律、相對(duì)較為完善的過(guò)程安全管理體系之下，是什么原因?qū)е逻@個(gè)運(yùn)營(yíng)了150年的公司在近年來(lái)一次又一次的發(fā)生火災(zāi)爆炸事故呢？

雖然細(xì)節(jié)我們無(wú)法完全掌握，但很明顯，該公司的事故調(diào)查未能得到應(yīng)有的重視，未進(jìn)行徹底的研究或所得到的結(jié)論沒(méi)有得到良好的實(shí)施。

所謂事故調(diào)查，是指對(duì)工廠發(fā)生的所有事故（嚴(yán)重、輕微和未遂）進(jìn)行有效匯報(bào)、分級(jí)、管理的體系。工廠依照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，組織團(tuán)隊(duì)對(duì)造成事故的直接和根本原因進(jìn)行有效調(diào)查，并依照調(diào)查結(jié)果制定整改措施。事故調(diào)查的目標(biāo)是通過(guò)對(duì)管理和硬件設(shè)施的整改，在更大范圍內(nèi)防止同類原因?qū)е率鹿实陌l(fā)生。

事故調(diào)查要求我們從工廠生命周期內(nèi)發(fā)生的事故學(xué)習(xí)，并與內(nèi)部人員和利益相關(guān)方交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。根據(jù)海因里希法則（Heinrich's Law），任何一起重大事故出現(xiàn)之前，背后都已經(jīng)發(fā)生了數(shù)十起中度事故，和數(shù)百起的未遂事件。如果在不可接受的事故發(fā)生之前就已經(jīng)把事故調(diào)查做得徹底，找到了確切的原因，落實(shí)了正確的措施，我們就可以在很大程度上將重大事故扼殺在搖籃內(nèi)。

所有的過(guò)程安全要素都是圍繞著預(yù)防重大災(zāi)難性事故的發(fā)生而展開(kāi)的。因此，徹底的事故調(diào)查也是對(duì)RBPS（Risk-based Process Safety ，基于風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程安全）各個(gè)要素的實(shí)施成效的有效反應(yīng)。通過(guò)識(shí)別和確定了設(shè)備失效和人員失誤的根原因，提出減少這類事故發(fā)生頻率和/或降低這類事故造成的后果的解決方案。兵家有云：知己知彼，百戰(zhàn)不殆。我們只有對(duì)每次發(fā)生的大小事故研究透徹，才能真正做到預(yù)防重大災(zāi)難性事故的發(fā)生。

美國(guó)十年前就開(kāi)始的煉油行業(yè)的NEP審核（National Emphasis Program，國(guó)家重點(diǎn)項(xiàng)目）卻為何未能有效檢查和改善工廠問(wèn)題。如果有了更多消息，我們將進(jìn)行更具體的事故分析。

注：NEP（National Emphasis Program）審核：國(guó)家重點(diǎn)項(xiàng)目（NEP）是將OSHA資源集中于特殊危險(xiǎn)和高危險(xiǎn)行業(yè)的臨時(shí)項(xiàng)目。它使用檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、傷害和疾病數(shù)據(jù)、國(guó)家職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）報(bào)告、同行評(píng)審文獻(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果分析和其他可用信息源對(duì)現(xiàn)有的和潛在的新重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行全方位評(píng)估。

本文作者為德凱（DEKRA）管理咨詢有限公司過(guò)程安全與組織可靠性事業(yè)部咨詢師。

責(zé)任編輯：趙曉一